کمر درد ناشی از خراب شدن دیسک بین مهره ای
به طور کلی علت های کمر درد مربوط به ساختار ستون فقرات را می توان به سه دسته عمده تقسیم کرد:
1- Dysfunction در 45-15 سالگی که باعث فتق دیسک می شود.
2- Instability در 70-35 سالگی که باعث ناپایداری فقرات و فتق دیسک می شود.
3- Stabilization در بالای 60 سالگی که باعث تنگی کانال نخاعی می گردد.
سیر خراب شدن دیسک بین مهره ای، یک امر طبیعی است ولی اگر این سیر تند شود، می تواند باعث علایم و بیماری فوق گردد.
بیماری های دیسک بین مهره ای و فتق دیسک، بشتر در دهه سوم و چهارم زندگی بروز می کنند. اکثر بیماران درد کمر و پا را به یک واقعه تروماتیک و ضربه نسبت می دهند، ولی با سؤالات دقیق معلوم شده است که دراکثر موارد، بیمار سابقه چند ماهه و گاه چند ساله از درد مزمن را قبل از درد شدید فعلی مرتبط با تروما داشته است. در خیلی از موارد درد با استراحت خوب می شود و با انجام فعالیت سنگین، خم شدن های مکرر و وزنه برداری سنگین درد تشدید می شود. در سایر موارد، ممکن است هیچ عامل تشدید کننده درد وجود نداشته باشد.
دردی که در خلف ران و کمر وجود داشته باشد، می تواند ناشی از درگیری مفاصل فاست، لیگامانهای طولی و پریوست مهره باشد، ولی درد رادیکولر، اغلب تا زیر زانو و در مسیر عصب درگیر انتشار می یابد.
دراغلب موارد پارگی آنولوس از ناحیه پوسترولترال می باشد. اگر قسمت خارج شده، کوچک باشد، فقط روی رباط طولی خلفی فشار آورده و باعث درد کمر می شود ولی اگر بزرگ باشد، می تواند روی ریشه عصبی فشار آورده و باعث درد سیاتیکی شود.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
نشانه های فتق دیسک بین مهره ای
شرح حال اکثر بیماران مبتلا به فتق دیسک بین مهره ای به صورت درد کمر و پشت ران بوده که با استراحت خوب می شود. این درد اغلب با خم شدن ناگهانی کمر، تشدید یافته و اکثراً درد اندام تحتانی بیشتر از کمر می باشد. دردهایی که ناشی از فشار دیسک روی ریشه عصبی باشد، اغلب در اندام تحتانی، مساوی یا شدیدتر از کمر می باشد. اگر درد پا کمتر بوده و دردکمر بیشتر باشد، باید دقت داشت که ممکن است ناشی از فتق دیسک بین مهره اینباشد. درد فتق دیسک بین مهره ای، به طور متناوب رخ می دهد و با فعالیت، خصوصاً نشستن بدتر می شود. از دیگر عوامل تشدید کننده درد، می توان به عطسه و سرفه کردن اشاره کرد. از دیگر علایم، می توان به ضعف اندام و پارستزی در مسیر عصب درگیر که با فعالیت ارتباط مستقیم دارد اشاره کرد. اگر ضعف و پارستزی در کل اندام باشد، باید به تشخیص فتق یک طرفه دیسک شک کرد. اگر فتق دیسک بین مهره ای در سطوح بالاتر بوده یا از نوع مرکزی باشد، می تواند باعث بی حسی و ضعف در هر دو پا، درد مقعد، بی حسی پرینه و فلج اسفنکتری گردد.
در معاینه در فاز حاد فتق دیسک بین مهره ای، اسپاسم شدید عضلات پاراورتبرال خصوصاً در طی راه رفتن یا حرکت، مشهود است. ممکن است اسکولیوز وجود داشته و در خییلی از موارد، لوردوز نرمال فقرات لومبار از بین رفته باشد. ممکن است پس از طی شدن فاز حاد بیماری، تنها علامت باقی مانده کم شدن لوردوز لومبار باشد. ضمناً ممکن است حساسیت موضعی روی زائده شوکی مهره ای که درگیری دیسک دارد، وجود داشته باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
تست های تشخیص خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
از نظر تست های معاینه، ممکن است تستهای لازک و (SLR) Straight Leg Raising Test مثبت باشند. هدف از این دو تست، تحت کشش قرار دادن عصب سیاتیک و زانو می باشد که اگر مثبت باشند، درد انتشاری تا زیر زانو را خواهیم داشت. اگر با انجام تست لازک در سمت مقابل، مجدداً درد در سمت مبتلا ایجاد شود، پاتوگنومونیک فتق دیسک بین مهره ای است. اگر تست لازک منفی باشد باید در مورد فتق دیسک بین مهره ای شک کرد.
اگر مشکلات بیمار، طول کشیده باشد، ممکن است آتروفی عضلات اندام تحتانی را داشته باشیم. اصولاً در فقرات لومبار درگیری دیسک بین هر دو مهره باعث بروز علایم در ریشه تحتانی هم نام همان سطح می شود. یعنی درگیری دیسک L4-L5 باعث بروز علایم در ریشه L5 شده که به صورت بی حسی در داخل ساق و ضعف عضله اکستانسور شست پا می باشد درگیری دیسک S1-L5 باعث بروز علایم در ریشه S1 شده که به صورت بی حسی در خارج ساق، ضعف عضله خم کننده بلند شست پا و کاهش رفلکس آشیل می باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
روش های تشخیص خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
1- رادیوگرافی ساده: ساده ترین وسیله در دسترس تشخیصی، عکس ساده رخ و نیمرخ از فقرات مبتلا است. ممکن است در رادیوگرافی ساده، کاهش لوردوزلومبار، گاهاً اسکولیوز و کم شدن فاصله بین مهره ای دیده شود. البته با مطالعات انجام شده معلوم شده که هیچ یک از یافته های رادیولوژیک در افراد علامتدرا و بدون علامت، ارتباط مستقیم با بیماری نداشته است. انجام رادیوگرافی مایل در فقرات لومبار، جهت تشخیص اسپوندیلولیستزیس و اسپوندیلولیز و در فقرات گردنی، جهت تشخیص تغییرات استخوانی هیپرتروفیک در ناحیه فورامن مناسب می باشد.
2- میلوگرافی: امروزه با انجام MRI استفاده از میلوگرافی بسیار محدود شده است.
3- CT اسکن: بیشترین نقش سی تی اسکن در تشخیص شکستگی در ستون مهره ها می باشد. همچنین می توان به کمک سی تی اسکن استئوفیت ها را به خوبی مشاهده کرد (سی تی اسکن بهترین وسیله برای دیدن کورتکس استخوان می باشد.)
4- MRI: بر خلاف سی تی اسکن، ام آر آی نمی تواند کورتکس استخوان را نشان دهد، اما بهترین وسیله در تشخیص دژنرسانس دیسک، تومورها و عفونت ها می باشد وضعیت طناب نخاعی را نیز به بهترین وجه می توان به کمک ام آر آی مشاهده کرد.
توجه کنید که بیماری که با درد کمر غیر اختصاصی (non- specific) یا درد کمر رادیکولار برای اولین بار به شما مراجعه می کنند و علائم خطر (Red Flag) ندارد احتیاج به هیچ گونه رادیوگرافی ساده و MRI ندارد و انجام بیش از حد رادیوگرافی ساده و MRI یکی از معضلات جامعه پزشکی ما شده است. دقت کنید که در 50% افراد طبیعی جامعه که هیچ درد کمری ندارند اگر MRI انجام شود علائمی از فتق دیسک وجود دارد. بنابراین اکثر فتق های دیسک که در MRI دیده می شود، هیچ گونه ارتباطی با علائم بیمار ندارد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
تشخیص علل کمر درد و خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
کلاً جهت سادگی تشخیص خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای، سایر علل درد کمر و پا را می توان به دو دسته کلی داخل فقرات و خارج فقرات تقسیم بندی کرد. از علل خارجی فقرات، می توان به ضایعه در سیستم های اوروژنیتال، گوارشی، عروقی، غددی و سیستم اسکلتی خارج فقرات اشاره کرد.
ضایعه در این سیستم ها می تواند به علت عفونت، تومورها، بیماری های متابولیک و ناهنجاری های مادرزادی باشد.
از علل داخل فقرات می توان به ضایعه در سیستم اسکلتی- عضلانی فقرات، سیستم هماتوپوئتیک موضعی و سیستم عصبی موضعی اشاره کرد. ضایعه در این سیستم ها می تواند به علت تروما، تومورها، عفونت ها و بیماری های ایمنی باشد.
از عوامل شایعی که می تواند علائم فتق دیسک را تقلید کنند، می توان به اسپوندیلیت آنکیلوزان، میلوم مالتیپل، نارسایی عروقی، آرتریت هیپ، اوستئوپوروز و شکستگی استرسی، تومورهای خارج دورال، نوروپاتی محیطی و هرپس زوستر اشاره کرد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
درمان بدون جراحی خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
درمان بدون جراحی (خراب شدن) دژنرسانس دیسک بین مهره ای، از استراحت ساده تا استفاده از وسایل کشش گران قیمت، متفاوت است. سیر طبیعی بیماری های دیسک به صورت تشدید و تخفیف علایم، علیرغم عدم انجام درمان خاص است. امروزه توصیه به استراحت کوتاه مدت (2روز) به جای استراحت طولانی مدت می شود.
بهترین وضعیت جهت استراحت، حالت Semi-Fowler یا خوابیدن به پهلو، همراه با خم کردن هیپ و زانوها و قرار دادن بالش کوچک بین دو زانو است.
جهت کاهش اسپاسم عضلات پاراورتبرال در خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای، می توان ماساژ با یخ را انجام داد جهت کاهش درد، می توان از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مثل آسپیرین استفاده کرد. بعد از کاهش درد، توصیه به تقویت عضلات پاراورتبرال و اندام تحتانی و عدم نشستن در اتومبیل می شود راه رفتن تا حد تحمل اشکالی ندارد، از سایر اقدامات درمان دژنرسانس دیسک بین مهره ای می توان به (TENS) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation اولتراسوند و دیارترمی اشاره کرد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
درمان لوردوز یا گودی کمر (Hallow Back or Lordosis)
در صورتی که بیمار علامت نداشته باشد احتیاج به هیچ اقدام خاصی نمی باشد. در صورت علامت دار بودن مانند درد کمر باید بیمار را ارزیابی کرده و تحت درمان قرار دهیم.
بر طرف کردن علت اصلی بوجود آورنده لوردوز یا گودی کمر می تواند آن را بر طرف کند. با این حال علت گودی کمر هر چه باشد تقویت عضلات کمر و شکم می تواند شدت لوردوز و علایم بیمار را کاهش دهد.
در نظر داشته باشید که یکی از علل شایع افزایش گودی کمر ضعیف شدن عضلات جدار شکم و ستون مهره ها می باشد. این ضعف عضلانی و کاهش انعطاف پذیری در افرادی که اضافه وزن دارند؛ شغل نشسته داشته و فعالیت بدنی منظمی ندارند بیشتر ایجاد می شود.
پس مهمرتین اقدام در درمان لوردوز و گودی کمر افزایش قدر عضلات شکم و کمر می باشد. کاهش وزن و انجام ورزشهای ویلیامز می تواند کمک زیادی به بهبود علایم بیمار کند.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها