آسیب ها و بیماری های دیسک بین مهره ای (Lesions and Disease of Intervertebral Disk)
دیسک بین مهره ای، در محفظه ای بین دو مهره قرار گرفته است و از بالا و پایین، به وسیله صفحه غضروفی سطوح بالایی و پایینی مهره های پایینی و بالایی، در جلو به وسیله رباط طولی قدامی و در عقب به وسیله رباط طولی خلفی محدود شده است. دیسک شامل دو قسمت مجزا به نام های (A.F) Annulus Fibrosus و Nucleus Pulposus (N.P) می باشد.
AF شامل حلقه های متحد المرکز از جنس فیبری- غضروفی می باشد. هر حلقه توسط الیاف عمودی به دیگری متصل شده است.
با تغییر وضعیت در فقرات، شکل دیسک نیز عوض می شود. مشخص شده که با 6 ساعت ایستادن، ارتفاع دیسک تا 12- 16 درصد کاهش می یابد و با استراحت، شدت سیگنال دیسک تا 25 درصد در MRI-T2 افزایش می یابد. (به این معنا که دیسک آب بیشتری را در حالت دراز کشیده به خود جذب می کند).
دیسک بین مهره ای در بالغین فاقد عروق است و سلول های داخل دیسک از راه انتشار مواد غذایی از تخلخل حفره مرکزی Verterbral end plate تغذیه می شوند. در حقیقت دیسک بین مهره ای بزرگترین ساختار بدون رگ در بدن است.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
خراب شدن دیسک بین مهره ای (Degenerative Disc Disease)
خرابی یا دژنرسانس دیسک بین مهره ای Degenerative disc disease یکی از شایعترین علل کمردرد است. خراب شدن دیسک در واقع یک بیماری نیست بلکه یک روند طبیعی است که با بالا رفتن سن در همه افراد ایجاد میشود. همانطور که با بالا رفتن سن افراد، پوست چروکیده میشود، موی سپید میشود، استخوان ها تراکم خود را بتدریج از دست میدهند، در دیسک بین مهره ای هم کم کم تغییراتی ایجاد میشود که موجب اختلال در عملکرد آن میگردد. به همین علت نام آن تغییرات را خراب شدن یا دژنرسانس میگذارند.
دژنرسانس از لحاظ لغوی به معنی پیر شدن است. این خراب شدن در اثر کار زیاد دیسک است. ضربات مکرری که در طول زندگی به دیسک وارد میشود بتدریج ان را فرسوده و پیر و خراب میکند.
هسته دیسک بین مهره ای در جوانان حاوی 85 درصد آب است که به مرور زمان از آن کاسته می شود. ضمناً قسمت محیطی آن هم به مرور زمان خاصیت ارتجاعی خود را از دست می دهد. پیدایش این پدیده ها در افراد مسن امری طبیعی است، ولی اگر به طور زودرس در جوانان دیده شود، غیر طبیعی بوده و بیماری دژنراتیو دیسک بین مهره ای نامیده می شود.
از نظر میکروسکوپی در این بیماران، افزایش مقدار پروتئین و کاهش مقدار موکوپلی ساکاریدها و آب دیسک بین مهره ای را داریم.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
علل خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
بر اساس سیر خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای، می توان طیف تغییرات پاتولوژیک و علت درد ستون فقرات را به سه دسته عمده تقسیم بندی کرد.
مرحله اول: در بیماران 45-15 سال بوده و به علت پارگی شعاعی و محیطی در آنولوس فیبروزوس و سینوویت لوکالیزه در مفاصل فاست (Facet Joints)، اختلال عملکرد (Dysfunction) در ستون فقرات داریم که در نهایت می تواند منجر به فتق دیسک گردد. مشخص شده که فتق دیسک در سن زیر 21 سالگی، می تواند عوامل مستعد کننده فامیلی داشته باشد.
مرحله دوم: در بیماران 70-35 سال بوده و به علت پارگی داخلی دیسک، باز جذب پیشرونده دیسک و خراب شدن مفاصل فاست همراه با شلی کپسولی، شاهد نیمه در رفتگی و خوردگی در مفاصل فاست و در نهایت ناپایداری فقرات خواهیم بود.
مرحله سوم: در بیماران بالای 60 سال بوده و به علت هیپرتروفی پیشرونده استخوانی در اطراف دیسک و مفاصل فاست، سفتی سگمنتال و پایداری و در نهایت، تنگی کانال نخاعی را خواهیم داشت.
ممکن است در هر قسمت از فقرات، مرحله خاصی از سیر خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای را داشته باشیم. فتق دیسک، مربوط به مراحل اختلال عملکرد و یا ناپایداری فقرات می باشد و تنگی کانال نخاعی مربوط به اواخر مرحله ناپایداری (Instability) و اوایل مرحله پایداری (stabilization) فقرات می باشد.
خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای در مردان بیش از زنان می باشد و بیشتر در سطوح مهره های L3-L4 یا L4-L5 بوده است. سیر طبیعی بیماری دیسک به صورت مراحل مکرر عود درد و علایم همراه با فواصل کاملاً بدون درد می باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
درمان جراحی خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
در بیماران مبتلا به درد کمر ناشی از خراب شدن دیسک بین مهره ای تا حد امکان باید از عمل جراحی دوری کرد، بسیاری از این بیماران، از بیماری های روانی مانند افسردگی رنج می برند، با این حال اگر تمام اقدامات غیر جراحی انجام شد و مؤثر واقع نشد بیمار را می توان کاندید عمل جراحی کرد (در این مورد حداقل یک سال صبر می کنیم).
در بیماران مبتلا به درد کمر رادیکولار (دردی که به زیر زانو تیر می کشد) حدقل سه ماه درمان غیر جراحی انجام می دهیم و اگر بیمار بعد از سه ماه همچنان از بی حسی و درد پا شکایت داشت کاندید عمل جراحی دیسککتومی می باشد.
جراحی باعث درمان قطعی نمی شود و صرفاً باعث از بین رفتن درد می گردد. جراحی نه می تواند سیر بیماری که منجر به فتق دیسک شده را متوقف کند و نه فقرات را به حالت عادی قبل از فتق دیسک بر می گرداند.
بعد از جراحی نیز بیمار باید به مکانیک طبیعی بدن توجه داشته باشد و وضعیت گیری طبیعی داشته باشد. تا حد امکان، باید از فعالیت هایی نظیر خم شدن و بلند کردن اجسام سنگین، پرهیز شود. اگر بیمار به طور صحیح جهت عمل جراحی انتخاب شده باشد می توان تا 90 درصد انتظار کاهش درد، بعد از عمل را داشت. با عمل جراحی، کاهش درد را بیشتر در اندام تحتانی خواهیم داشت و ممکن است درد کمر کاهش نیابد. جراحی اورژانس صرفاً در صورت وجود Cauda Equina Syndrome همراه با مشکل روده ای یا مثانه ای اندیکاسیون می یابد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
علل تنگی کانال نخاعی (Spinal Canal Stenosis)
بیماری تنگی کانال نخاعی بیشتر در فقرات لومبار و به میزان بسیار کمتری در فقرات سرویکال و توراسیک گزارش شده است. درگیری می تواند در یک یا چند سطح از فقرات اتفاق بیفتد.
علل تنگی کانال نخاع
علل اصلی بیماری را به سه دسته عمده می توان تقسیم بندی کرد.
1- علل مادرزادی مثل آکندروپلازی، فرم مادرزادی اسپوندیلولیستزی و موارد ایدیوپاتیک
2- علل دژنراتیو و التهابی مثل استئوآرتریت، آرتریت التهابی، کیفوز، اسکولیوز، فرم دژنراتیو اسپوندیلولیستزی.
3- علل متابولیک مثل بیماری پاژه و مسمومیت با فلوئور (Fluorosis)
گیر کردن ریشه عصبی می تواند در ناحیه مرکز کانال نخاعی در قسمت لترال کانال نخاعی، فورامن محل خروج عصب یا خراج از کانال نخاعی باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
درمان تنگی مجرای نخاعی
درمان تنگی کانال نخاعی ابتدا به صورت غیر جراحی و به کمک داروهای ضدالتهابی، کورتون خوراکی کوتاه مدت، کاهش وزن و انجام ورزش های ویلیامز می باشد.
جراحی در مواردی اندیکاسیون می یابد که با درمان طبی علایم بیمار کنترل نشود. صرفاً وجود علایم رادیولوژیک، اندیکاسیون برای جراحی نمی باشد. باید به بیمار خاطر نشان کرد که ممکن است بعد از جراحی درد کاملاً از بین نرود و اگر علایم نقص عصبی وجود داشته باشد، هیچ بهبودی در آن ایجاد نشود.
بهترین نتایج را در مواردی که داریم که ضایعه به طور موضعی بوده باشد. در بیمارانی که درد با تغییر وضعیت فقرات کاهش می یابد، نتایج جراحی بسیار بهتر از مواردی است که این حالت را نداشته باشیم.
عمل جراحی شامل برداشتن لامینا (لامینکتومی) و آزاد کردن دورا و ریشه های عصبی می باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
استئوآرتریت مهره های پشتی کمری (Degenerative Arthritis of Dorsolumber Spine)
بیشتر در مردان چاق درشت هیکل بالای 40 سال دیده می شود. درگیری بیشتر در مهره های تحتانی لومبار است. عامل بیماری را ضربه های خفیف و مکرر ستون فقرات (مثل کارگران و کشاورزان) ذکر کرده اند.
نشانه ها و علائم استئوآرتریت مهره های پشتی کمری
مشکل عمده این بیماران درد کمر همراه با سفتی صبحگاهی (Morning Stiffness) است که به تدریج با حرکت بهتر می شود. گاه در حین حرکت نیز محدودیت حرکات فقرات کمری دارند. درد با انجام کارهای سنگین تشدید می شود و ممکن است به تنه و پشت ران انتشار یابد. در معاینه ممکن است کاهش لوردوزلومبار، اسپاسم عضلات پاراورتبرال، حساسیت موضعی روی مهره ها و کاهش حرکات کمر را داشته باشیم ممکن است علایم تحریک ریشه های عصبی نیز وجود داشته باشد.
نشانه های رادیولوژیک استئوآرتریت مهره های پشتی کمری
کاهش فاصله دیسک بین مهره ای، اوستئوفیتهای حاشیه ای، کاهش حدود مفاصل بین مهره و اسکلروز در اطراف آن دیده می شود.
تشخیص استئوآرتریت مهره های پشتی کمری
1- آرتریت روماتوئید
2- آرتریت نوروپاتیک
3- اسپوندیلیت آنکیلوزان
درمان استئوآرتریت مهره های پشتی کمری
درمان طبی، مشابه درمان طبی در بیماران مبتلا به فتق دیسک بین مهره ای است.
درمان جراحی در مواردی ضرورت می یابد که در MRI، علایم فشاری روی ریشه های عصبی وجود داشته باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
اهمیت و شیوع کمردرد
دردکمر، دومین علت شایع مراجعه ی بیماران به پزشک عمومی است؛ یعنی پس از سرماخوردگی که شایع ترین علت مراجعه است درد کمر در رتبه ی دوم قرار می گیرد. 85% جمعیت جامعه، در دوره ای از زندگی خود دچار کمر درد می شوند. 25% مرخصی های محل کار، ناشی از کمردرد (low back pain) می باشد. در 80% موارد بیمارانی که با کمردرد به پزشک مراجعه می کنند، علت درد آنان تشخیص داده نمی شود، اما اکثر این بیماران در 4 هفته ی اول حتی بدون درمان بهبود می یابند. از طرف دیگر، بیش از نیمی از این بیماران دوباره درد را خواهند داشت. یعنی دچار کمردردهای راجعه خواهند شد. پس خیلی مهم است که هنگام مراجعه روش هایی به بیمار آموزش داده شود که جلوی راجعه شدن درد را بگیرد.
سوالی که پیش می آید این است که با وجود بهبود خود به خود اکثر کمردردها، چرا هزینه ی گزافی صرف آن ها می شود؟ پاسخ این است که اکثر پزشکان با نحوه ی برخورد با کمردردها آشنایی ندارند؟ برای مثال درخواست های زیاد MRI برای کمردرد که در بسیاری از موارد اندیکاسیون ندارد، هزینه ی سنگینی بر دوش بیماران و سیستم بهداشتی می گذارد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
تاریخچه در بیمار مبتلا به درد کمر
این قسمت مهمترین قسمت در برخورد با بیمار مبتلا به درد کمر است. در ابتدای کار باید اجازه بدهید که بیمار چند دقیقه خودش صحبت کند و این مهمترین قسمت در شرح حال است. سوال ابتدایی شما باید یک سوال باز باشد. برای مثال نباید بپرسید که کجایت درد می کند؟ بلکه باید بپرسید برای چه مراجعه کرده است؟ برای ادامه شرح حال باید سوالاتی بپرسید که می توانید با استفاده از کلمه زیر آن را به خاطر بسپارید:
OLD CARTS
Onset: O درد بیمار از چه زمانی شروع شده است؟ آخرین بار که بیمار بدون درد بوده است چه زمانی بوده؟
Location: L درد در کدام قسمت؛ بیمار را بیشتر اذیت می کند؟ در کمر یا در پاها؟
Duration: D از زمان شروع بیماری مسیر آن چطور بوده است؟ آیا دائم افزایش پیدا کرده است؟ یا این که کاهش یافته و یا این که کاهش یافته و یا این که گاهگاهی بوده است؟
Characteristic: C کیفیت درد چگونه است؟ آیا نقطه ای است و یا درد مبهم در قسمت وسیعی است؟ یا این که درد تیر کشنده است؟ هر کدام از این موارد یک تشخیص افتراقی را مطرح می کند.
Aggravating & Alleviating factors: A یعنی چه فاکتورهایی درد بیمار را بهتر و چه فاکتورهایی آن را بدتر می کنند؟
Radiation:R درد به کجا تیر می کشد؟
Treatment: T قبلاً چه درمان هایی برای بیمار انجام شده است؟ چه داروهایی مصرف شده است؟ آیا ورزش های درست را آموخته است یا خیر؟
Symptoms: S بیمار چه علائم دیگری دارد؟
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
نشانه های کمر درد و تشخیص علل کمر درد
مورد خیلی مهم در کمر درد مسأله ای به نام Red flag یا پرچم قرمز است. دانستن و تشخیص دادن این علائم خطر در تاریخچه خیلی مهم است. این علامت های خطر شامل موارد زیر هستند:
سن زیر 15 سال و بالای 70 سال، به ویژه به یاد داشته باشید که کودک زیر 10 سال اگر با کمردرد مراجعه کند باید بسیار مراقب بود. معمولاً در این موارد تشخیص در نهایت یا تومور است یا عفونت که هر دو بسیار خطرناک هستند. در افراد بالای 70 سال نیز احتمال پاتولوژیک بودن زیاد است و نیاز به ارزیابی دقیق تر دارند.
هر درد کمری که مکانیکال نیست. مانند دردی که بیمار را از خواب بیدار می کند یا صبح ها باعث درد و خشکی می شود.
سابقه ی تروما: یعنی کمر دردی که به دنبال ضربه یا زمین خوردن ایجاد می شود. این مورد به خصوص در مورد افراد مسن اهمیت دارد و ممکن است ترومای آن ها یک زمین خوردن ساده باشد. در این افراد احتمال دارد که علت کمردرد یک شکستگی در مهره ها باشد.
هر بیماری که تب دارد، تعریق و کاهش وزن بدون توجیه در چند ماه اخیر داشته است.
بیماری که کورتون طولانی مدت مصرف می کند.
بیمارانی که علائم سندرم qauda equine دارند.
اما باز یادآوری می کنیم که درصد خیلی کمی از بیماران این علائم را دارند ولی تشخیص دادن آن ها خیلی مهم است. به علاوه در بعضی بیماران علائمی به نام yellow flag وجود دارد. این ها مشکلات و مسائلی هستند که مانع بهبود بیمار می شوند که اکثراً شامل مسائل روانی- اجتماعی (psychosocial) می شوند. بیماری که زمینه افسردگی دارد که اگر شما این مشکل را در او تشخیص ندهید و درمان برایش انجام نشود، کمردرد بیمار هم درمان نمی شود، مانند بیبماری که از کار خود راضی نیست، زنی که از ازدواج خود ناراضیست و همسر معتاد یا بداخلاق دارد. بعضی بیماران با مشکل وسواسی که به پزشکان متعددی مراجعه می کنند و دایم فکر می کند که مشکل وی یک بیماری جدی است که کسی تشخیص نمی دهد که به این حالت catastophization نیز گفته می شود. این بیماران دائم از مطب یک پزشک به مطب پزشک دیگر مراجعه می کنند. نکته مهم در مورد این بیماران این است که شما این موارد را در آن ها تشخیص دهید و بدانید که این بیماران مشکلی هستند و باید به مشکل زمینه ای آن ها توجه شود. گاهاً نیاز به مشاوره با روانپزشک در کنار درمان برای کمر درد وجود دارد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها