نشانه های فتق دیسک بین مهره ای
شرح حال اکثر بیماران مبتلا به فتق دیسک بین مهره ای به صورت درد کمر و پشت ران بوده که با استراحت خوب می شود. این درد اغلب با خم شدن ناگهانی کمر، تشدید یافته و اکثراً درد اندام تحتانی بیشتر از کمر می باشد. دردهایی که ناشی از فشار دیسک روی ریشه عصبی باشد، اغلب در اندام تحتانی، مساوی یا شدیدتر از کمر می باشد. اگر درد پا کمتر بوده و دردکمر بیشتر باشد، باید دقت داشت که ممکن است ناشی از فتق دیسک بین مهره اینباشد. درد فتق دیسک بین مهره ای، به طور متناوب رخ می دهد و با فعالیت، خصوصاً نشستن بدتر می شود. از دیگر عوامل تشدید کننده درد، می توان به عطسه و سرفه کردن اشاره کرد. از دیگر علایم، می توان به ضعف اندام و پارستزی در مسیر عصب درگیر که با فعالیت ارتباط مستقیم دارد اشاره کرد. اگر ضعف و پارستزی در کل اندام باشد، باید به تشخیص فتق یک طرفه دیسک شک کرد. اگر فتق دیسک بین مهره ای در سطوح بالاتر بوده یا از نوع مرکزی باشد، می تواند باعث بی حسی و ضعف در هر دو پا، درد مقعد، بی حسی پرینه و فلج اسفنکتری گردد.
در معاینه در فاز حاد فتق دیسک بین مهره ای، اسپاسم شدید عضلات پاراورتبرال خصوصاً در طی راه رفتن یا حرکت، مشهود است. ممکن است اسکولیوز وجود داشته و در خییلی از موارد، لوردوز نرمال فقرات لومبار از بین رفته باشد. ممکن است پس از طی شدن فاز حاد بیماری، تنها علامت باقی مانده کم شدن لوردوز لومبار باشد. ضمناً ممکن است حساسیت موضعی روی زائده شوکی مهره ای که درگیری دیسک دارد، وجود داشته باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
تست های تشخیص خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
از نظر تست های معاینه، ممکن است تستهای لازک و (SLR) Straight Leg Raising Test مثبت باشند. هدف از این دو تست، تحت کشش قرار دادن عصب سیاتیک و زانو می باشد که اگر مثبت باشند، درد انتشاری تا زیر زانو را خواهیم داشت. اگر با انجام تست لازک در سمت مقابل، مجدداً درد در سمت مبتلا ایجاد شود، پاتوگنومونیک فتق دیسک بین مهره ای است. اگر تست لازک منفی باشد باید در مورد فتق دیسک بین مهره ای شک کرد.
اگر مشکلات بیمار، طول کشیده باشد، ممکن است آتروفی عضلات اندام تحتانی را داشته باشیم. اصولاً در فقرات لومبار درگیری دیسک بین هر دو مهره باعث بروز علایم در ریشه تحتانی هم نام همان سطح می شود. یعنی درگیری دیسک L4-L5 باعث بروز علایم در ریشه L5 شده که به صورت بی حسی در داخل ساق و ضعف عضله اکستانسور شست پا می باشد درگیری دیسک S1-L5 باعث بروز علایم در ریشه S1 شده که به صورت بی حسی در خارج ساق، ضعف عضله خم کننده بلند شست پا و کاهش رفلکس آشیل می باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
روش های تشخیص خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
1- رادیوگرافی ساده: ساده ترین وسیله در دسترس تشخیصی، عکس ساده رخ و نیمرخ از فقرات مبتلا است. ممکن است در رادیوگرافی ساده، کاهش لوردوزلومبار، گاهاً اسکولیوز و کم شدن فاصله بین مهره ای دیده شود. البته با مطالعات انجام شده معلوم شده که هیچ یک از یافته های رادیولوژیک در افراد علامتدرا و بدون علامت، ارتباط مستقیم با بیماری نداشته است. انجام رادیوگرافی مایل در فقرات لومبار، جهت تشخیص اسپوندیلولیستزیس و اسپوندیلولیز و در فقرات گردنی، جهت تشخیص تغییرات استخوانی هیپرتروفیک در ناحیه فورامن مناسب می باشد.
2- میلوگرافی: امروزه با انجام MRI استفاده از میلوگرافی بسیار محدود شده است.
3- CT اسکن: بیشترین نقش سی تی اسکن در تشخیص شکستگی در ستون مهره ها می باشد. همچنین می توان به کمک سی تی اسکن استئوفیت ها را به خوبی مشاهده کرد (سی تی اسکن بهترین وسیله برای دیدن کورتکس استخوان می باشد.)
4- MRI: بر خلاف سی تی اسکن، ام آر آی نمی تواند کورتکس استخوان را نشان دهد، اما بهترین وسیله در تشخیص دژنرسانس دیسک، تومورها و عفونت ها می باشد وضعیت طناب نخاعی را نیز به بهترین وجه می توان به کمک ام آر آی مشاهده کرد.
توجه کنید که بیماری که با درد کمر غیر اختصاصی (non- specific) یا درد کمر رادیکولار برای اولین بار به شما مراجعه می کنند و علائم خطر (Red Flag) ندارد احتیاج به هیچ گونه رادیوگرافی ساده و MRI ندارد و انجام بیش از حد رادیوگرافی ساده و MRI یکی از معضلات جامعه پزشکی ما شده است. دقت کنید که در 50% افراد طبیعی جامعه که هیچ درد کمری ندارند اگر MRI انجام شود علائمی از فتق دیسک وجود دارد. بنابراین اکثر فتق های دیسک که در MRI دیده می شود، هیچ گونه ارتباطی با علائم بیمار ندارد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
تشخیص علل کمر درد و خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
کلاً جهت سادگی تشخیص خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای، سایر علل درد کمر و پا را می توان به دو دسته کلی داخل فقرات و خارج فقرات تقسیم بندی کرد. از علل خارجی فقرات، می توان به ضایعه در سیستم های اوروژنیتال، گوارشی، عروقی، غددی و سیستم اسکلتی خارج فقرات اشاره کرد.
ضایعه در این سیستم ها می تواند به علت عفونت، تومورها، بیماری های متابولیک و ناهنجاری های مادرزادی باشد.
از علل داخل فقرات می توان به ضایعه در سیستم اسکلتی- عضلانی فقرات، سیستم هماتوپوئتیک موضعی و سیستم عصبی موضعی اشاره کرد. ضایعه در این سیستم ها می تواند به علت تروما، تومورها، عفونت ها و بیماری های ایمنی باشد.
از عوامل شایعی که می تواند علائم فتق دیسک را تقلید کنند، می توان به اسپوندیلیت آنکیلوزان، میلوم مالتیپل، نارسایی عروقی، آرتریت هیپ، اوستئوپوروز و شکستگی استرسی، تومورهای خارج دورال، نوروپاتی محیطی و هرپس زوستر اشاره کرد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
درمان بدون جراحی خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
درمان بدون جراحی (خراب شدن) دژنرسانس دیسک بین مهره ای، از استراحت ساده تا استفاده از وسایل کشش گران قیمت، متفاوت است. سیر طبیعی بیماری های دیسک به صورت تشدید و تخفیف علایم، علیرغم عدم انجام درمان خاص است. امروزه توصیه به استراحت کوتاه مدت (2روز) به جای استراحت طولانی مدت می شود.
بهترین وضعیت جهت استراحت، حالت Semi-Fowler یا خوابیدن به پهلو، همراه با خم کردن هیپ و زانوها و قرار دادن بالش کوچک بین دو زانو است.
جهت کاهش اسپاسم عضلات پاراورتبرال در خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای، می توان ماساژ با یخ را انجام داد جهت کاهش درد، می توان از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مثل آسپیرین استفاده کرد. بعد از کاهش درد، توصیه به تقویت عضلات پاراورتبرال و اندام تحتانی و عدم نشستن در اتومبیل می شود راه رفتن تا حد تحمل اشکالی ندارد، از سایر اقدامات درمان دژنرسانس دیسک بین مهره ای می توان به (TENS) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation اولتراسوند و دیارترمی اشاره کرد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
درمان لوردوز یا گودی کمر (Hallow Back or Lordosis)
در صورتی که بیمار علامت نداشته باشد احتیاج به هیچ اقدام خاصی نمی باشد. در صورت علامت دار بودن مانند درد کمر باید بیمار را ارزیابی کرده و تحت درمان قرار دهیم.
بر طرف کردن علت اصلی بوجود آورنده لوردوز یا گودی کمر می تواند آن را بر طرف کند. با این حال علت گودی کمر هر چه باشد تقویت عضلات کمر و شکم می تواند شدت لوردوز و علایم بیمار را کاهش دهد.
در نظر داشته باشید که یکی از علل شایع افزایش گودی کمر ضعیف شدن عضلات جدار شکم و ستون مهره ها می باشد. این ضعف عضلانی و کاهش انعطاف پذیری در افرادی که اضافه وزن دارند؛ شغل نشسته داشته و فعالیت بدنی منظمی ندارند بیشتر ایجاد می شود.
پس مهمرتین اقدام در درمان لوردوز و گودی کمر افزایش قدر عضلات شکم و کمر می باشد. کاهش وزن و انجام ورزشهای ویلیامز می تواند کمک زیادی به بهبود علایم بیمار کند.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
آسیب ها و بیماری های دیسک بین مهره ای (Lesions and Disease of Intervertebral Disk)
دیسک بین مهره ای، در محفظه ای بین دو مهره قرار گرفته است و از بالا و پایین، به وسیله صفحه غضروفی سطوح بالایی و پایینی مهره های پایینی و بالایی، در جلو به وسیله رباط طولی قدامی و در عقب به وسیله رباط طولی خلفی محدود شده است. دیسک شامل دو قسمت مجزا به نام های (A.F) Annulus Fibrosus و Nucleus Pulposus (N.P) می باشد.
AF شامل حلقه های متحد المرکز از جنس فیبری- غضروفی می باشد. هر حلقه توسط الیاف عمودی به دیگری متصل شده است.
با تغییر وضعیت در فقرات، شکل دیسک نیز عوض می شود. مشخص شده که با 6 ساعت ایستادن، ارتفاع دیسک تا 12- 16 درصد کاهش می یابد و با استراحت، شدت سیگنال دیسک تا 25 درصد در MRI-T2 افزایش می یابد. (به این معنا که دیسک آب بیشتری را در حالت دراز کشیده به خود جذب می کند).
دیسک بین مهره ای در بالغین فاقد عروق است و سلول های داخل دیسک از راه انتشار مواد غذایی از تخلخل حفره مرکزی Verterbral end plate تغذیه می شوند. در حقیقت دیسک بین مهره ای بزرگترین ساختار بدون رگ در بدن است.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
خراب شدن دیسک بین مهره ای (Degenerative Disc Disease)
خرابی یا دژنرسانس دیسک بین مهره ای Degenerative disc disease یکی از شایعترین علل کمردرد است. خراب شدن دیسک در واقع یک بیماری نیست بلکه یک روند طبیعی است که با بالا رفتن سن در همه افراد ایجاد میشود. همانطور که با بالا رفتن سن افراد، پوست چروکیده میشود، موی سپید میشود، استخوان ها تراکم خود را بتدریج از دست میدهند، در دیسک بین مهره ای هم کم کم تغییراتی ایجاد میشود که موجب اختلال در عملکرد آن میگردد. به همین علت نام آن تغییرات را خراب شدن یا دژنرسانس میگذارند.
دژنرسانس از لحاظ لغوی به معنی پیر شدن است. این خراب شدن در اثر کار زیاد دیسک است. ضربات مکرری که در طول زندگی به دیسک وارد میشود بتدریج ان را فرسوده و پیر و خراب میکند.
هسته دیسک بین مهره ای در جوانان حاوی 85 درصد آب است که به مرور زمان از آن کاسته می شود. ضمناً قسمت محیطی آن هم به مرور زمان خاصیت ارتجاعی خود را از دست می دهد. پیدایش این پدیده ها در افراد مسن امری طبیعی است، ولی اگر به طور زودرس در جوانان دیده شود، غیر طبیعی بوده و بیماری دژنراتیو دیسک بین مهره ای نامیده می شود.
از نظر میکروسکوپی در این بیماران، افزایش مقدار پروتئین و کاهش مقدار موکوپلی ساکاریدها و آب دیسک بین مهره ای را داریم.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
علل خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
بر اساس سیر خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای، می توان طیف تغییرات پاتولوژیک و علت درد ستون فقرات را به سه دسته عمده تقسیم بندی کرد.
مرحله اول: در بیماران 45-15 سال بوده و به علت پارگی شعاعی و محیطی در آنولوس فیبروزوس و سینوویت لوکالیزه در مفاصل فاست (Facet Joints)، اختلال عملکرد (Dysfunction) در ستون فقرات داریم که در نهایت می تواند منجر به فتق دیسک گردد. مشخص شده که فتق دیسک در سن زیر 21 سالگی، می تواند عوامل مستعد کننده فامیلی داشته باشد.
مرحله دوم: در بیماران 70-35 سال بوده و به علت پارگی داخلی دیسک، باز جذب پیشرونده دیسک و خراب شدن مفاصل فاست همراه با شلی کپسولی، شاهد نیمه در رفتگی و خوردگی در مفاصل فاست و در نهایت ناپایداری فقرات خواهیم بود.
مرحله سوم: در بیماران بالای 60 سال بوده و به علت هیپرتروفی پیشرونده استخوانی در اطراف دیسک و مفاصل فاست، سفتی سگمنتال و پایداری و در نهایت، تنگی کانال نخاعی را خواهیم داشت.
ممکن است در هر قسمت از فقرات، مرحله خاصی از سیر خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای را داشته باشیم. فتق دیسک، مربوط به مراحل اختلال عملکرد و یا ناپایداری فقرات می باشد و تنگی کانال نخاعی مربوط به اواخر مرحله ناپایداری (Instability) و اوایل مرحله پایداری (stabilization) فقرات می باشد.
خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای در مردان بیش از زنان می باشد و بیشتر در سطوح مهره های L3-L4 یا L4-L5 بوده است. سیر طبیعی بیماری دیسک به صورت مراحل مکرر عود درد و علایم همراه با فواصل کاملاً بدون درد می باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
درمان جراحی خراب شدن (دژنرسانس) دیسک بین مهره ای
در بیماران مبتلا به درد کمر ناشی از خراب شدن دیسک بین مهره ای تا حد امکان باید از عمل جراحی دوری کرد، بسیاری از این بیماران، از بیماری های روانی مانند افسردگی رنج می برند، با این حال اگر تمام اقدامات غیر جراحی انجام شد و مؤثر واقع نشد بیمار را می توان کاندید عمل جراحی کرد (در این مورد حداقل یک سال صبر می کنیم).
در بیماران مبتلا به درد کمر رادیکولار (دردی که به زیر زانو تیر می کشد) حدقل سه ماه درمان غیر جراحی انجام می دهیم و اگر بیمار بعد از سه ماه همچنان از بی حسی و درد پا شکایت داشت کاندید عمل جراحی دیسککتومی می باشد.
جراحی باعث درمان قطعی نمی شود و صرفاً باعث از بین رفتن درد می گردد. جراحی نه می تواند سیر بیماری که منجر به فتق دیسک شده را متوقف کند و نه فقرات را به حالت عادی قبل از فتق دیسک بر می گرداند.
بعد از جراحی نیز بیمار باید به مکانیک طبیعی بدن توجه داشته باشد و وضعیت گیری طبیعی داشته باشد. تا حد امکان، باید از فعالیت هایی نظیر خم شدن و بلند کردن اجسام سنگین، پرهیز شود. اگر بیمار به طور صحیح جهت عمل جراحی انتخاب شده باشد می توان تا 90 درصد انتظار کاهش درد، بعد از عمل را داشت. با عمل جراحی، کاهش درد را بیشتر در اندام تحتانی خواهیم داشت و ممکن است درد کمر کاهش نیابد. جراحی اورژانس صرفاً در صورت وجود Cauda Equina Syndrome همراه با مشکل روده ای یا مثانه ای اندیکاسیون می یابد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها