استئوآرتریت مهره های پشتی کمری (Degenerative Arthritis of Dorsolumber Spine)
بیشتر در مردان چاق درشت هیکل بالای 40 سال دیده می شود. درگیری بیشتر در مهره های تحتانی لومبار است. عامل بیماری را ضربه های خفیف و مکرر ستون فقرات (مثل کارگران و کشاورزان) ذکر کرده اند.
نشانه ها و علائم استئوآرتریت مهره های پشتی کمری
مشکل عمده این بیماران درد کمر همراه با سفتی صبحگاهی (Morning Stiffness) است که به تدریج با حرکت بهتر می شود. گاه در حین حرکت نیز محدودیت حرکات فقرات کمری دارند. درد با انجام کارهای سنگین تشدید می شود و ممکن است به تنه و پشت ران انتشار یابد. در معاینه ممکن است کاهش لوردوزلومبار، اسپاسم عضلات پاراورتبرال، حساسیت موضعی روی مهره ها و کاهش حرکات کمر را داشته باشیم ممکن است علایم تحریک ریشه های عصبی نیز وجود داشته باشد.
نشانه های رادیولوژیک استئوآرتریت مهره های پشتی کمری
کاهش فاصله دیسک بین مهره ای، اوستئوفیتهای حاشیه ای، کاهش حدود مفاصل بین مهره و اسکلروز در اطراف آن دیده می شود.
تشخیص استئوآرتریت مهره های پشتی کمری
1- آرتریت روماتوئید
2- آرتریت نوروپاتیک
3- اسپوندیلیت آنکیلوزان
درمان استئوآرتریت مهره های پشتی کمری
درمان طبی، مشابه درمان طبی در بیماران مبتلا به فتق دیسک بین مهره ای است.
درمان جراحی در مواردی ضرورت می یابد که در MRI، علایم فشاری روی ریشه های عصبی وجود داشته باشد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
اهمیت و شیوع کمردرد
دردکمر، دومین علت شایع مراجعه ی بیماران به پزشک عمومی است؛ یعنی پس از سرماخوردگی که شایع ترین علت مراجعه است درد کمر در رتبه ی دوم قرار می گیرد. 85% جمعیت جامعه، در دوره ای از زندگی خود دچار کمر درد می شوند. 25% مرخصی های محل کار، ناشی از کمردرد (low back pain) می باشد. در 80% موارد بیمارانی که با کمردرد به پزشک مراجعه می کنند، علت درد آنان تشخیص داده نمی شود، اما اکثر این بیماران در 4 هفته ی اول حتی بدون درمان بهبود می یابند. از طرف دیگر، بیش از نیمی از این بیماران دوباره درد را خواهند داشت. یعنی دچار کمردردهای راجعه خواهند شد. پس خیلی مهم است که هنگام مراجعه روش هایی به بیمار آموزش داده شود که جلوی راجعه شدن درد را بگیرد.
سوالی که پیش می آید این است که با وجود بهبود خود به خود اکثر کمردردها، چرا هزینه ی گزافی صرف آن ها می شود؟ پاسخ این است که اکثر پزشکان با نحوه ی برخورد با کمردردها آشنایی ندارند؟ برای مثال درخواست های زیاد MRI برای کمردرد که در بسیاری از موارد اندیکاسیون ندارد، هزینه ی سنگینی بر دوش بیماران و سیستم بهداشتی می گذارد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
تاریخچه در بیمار مبتلا به درد کمر
این قسمت مهمترین قسمت در برخورد با بیمار مبتلا به درد کمر است. در ابتدای کار باید اجازه بدهید که بیمار چند دقیقه خودش صحبت کند و این مهمترین قسمت در شرح حال است. سوال ابتدایی شما باید یک سوال باز باشد. برای مثال نباید بپرسید که کجایت درد می کند؟ بلکه باید بپرسید برای چه مراجعه کرده است؟ برای ادامه شرح حال باید سوالاتی بپرسید که می توانید با استفاده از کلمه زیر آن را به خاطر بسپارید:
OLD CARTS
Onset: O درد بیمار از چه زمانی شروع شده است؟ آخرین بار که بیمار بدون درد بوده است چه زمانی بوده؟
Location: L درد در کدام قسمت؛ بیمار را بیشتر اذیت می کند؟ در کمر یا در پاها؟
Duration: D از زمان شروع بیماری مسیر آن چطور بوده است؟ آیا دائم افزایش پیدا کرده است؟ یا این که کاهش یافته و یا این که کاهش یافته و یا این که گاهگاهی بوده است؟
Characteristic: C کیفیت درد چگونه است؟ آیا نقطه ای است و یا درد مبهم در قسمت وسیعی است؟ یا این که درد تیر کشنده است؟ هر کدام از این موارد یک تشخیص افتراقی را مطرح می کند.
Aggravating & Alleviating factors: A یعنی چه فاکتورهایی درد بیمار را بهتر و چه فاکتورهایی آن را بدتر می کنند؟
Radiation:R درد به کجا تیر می کشد؟
Treatment: T قبلاً چه درمان هایی برای بیمار انجام شده است؟ چه داروهایی مصرف شده است؟ آیا ورزش های درست را آموخته است یا خیر؟
Symptoms: S بیمار چه علائم دیگری دارد؟
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
نشانه های کمر درد و تشخیص علل کمر درد
مورد خیلی مهم در کمر درد مسأله ای به نام Red flag یا پرچم قرمز است. دانستن و تشخیص دادن این علائم خطر در تاریخچه خیلی مهم است. این علامت های خطر شامل موارد زیر هستند:
سن زیر 15 سال و بالای 70 سال، به ویژه به یاد داشته باشید که کودک زیر 10 سال اگر با کمردرد مراجعه کند باید بسیار مراقب بود. معمولاً در این موارد تشخیص در نهایت یا تومور است یا عفونت که هر دو بسیار خطرناک هستند. در افراد بالای 70 سال نیز احتمال پاتولوژیک بودن زیاد است و نیاز به ارزیابی دقیق تر دارند.
هر درد کمری که مکانیکال نیست. مانند دردی که بیمار را از خواب بیدار می کند یا صبح ها باعث درد و خشکی می شود.
سابقه ی تروما: یعنی کمر دردی که به دنبال ضربه یا زمین خوردن ایجاد می شود. این مورد به خصوص در مورد افراد مسن اهمیت دارد و ممکن است ترومای آن ها یک زمین خوردن ساده باشد. در این افراد احتمال دارد که علت کمردرد یک شکستگی در مهره ها باشد.
هر بیماری که تب دارد، تعریق و کاهش وزن بدون توجیه در چند ماه اخیر داشته است.
بیماری که کورتون طولانی مدت مصرف می کند.
بیمارانی که علائم سندرم qauda equine دارند.
اما باز یادآوری می کنیم که درصد خیلی کمی از بیماران این علائم را دارند ولی تشخیص دادن آن ها خیلی مهم است. به علاوه در بعضی بیماران علائمی به نام yellow flag وجود دارد. این ها مشکلات و مسائلی هستند که مانع بهبود بیمار می شوند که اکثراً شامل مسائل روانی- اجتماعی (psychosocial) می شوند. بیماری که زمینه افسردگی دارد که اگر شما این مشکل را در او تشخیص ندهید و درمان برایش انجام نشود، کمردرد بیمار هم درمان نمی شود، مانند بیبماری که از کار خود راضی نیست، زنی که از ازدواج خود ناراضیست و همسر معتاد یا بداخلاق دارد. بعضی بیماران با مشکل وسواسی که به پزشکان متعددی مراجعه می کنند و دایم فکر می کند که مشکل وی یک بیماری جدی است که کسی تشخیص نمی دهد که به این حالت catastophization نیز گفته می شود. این بیماران دائم از مطب یک پزشک به مطب پزشک دیگر مراجعه می کنند. نکته مهم در مورد این بیماران این است که شما این موارد را در آن ها تشخیص دهید و بدانید که این بیماران مشکلی هستند و باید به مشکل زمینه ای آن ها توجه شود. گاهاً نیاز به مشاوره با روانپزشک در کنار درمان برای کمر درد وجود دارد.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
کمر درد و انواع آن
پس از گرفتن شرح حال و انجام معاینه ی بالینی، بیمار در یکی از سه گروه زیر قرار می گیرد:
گروه اول: بیمارانی هستند که احتمال وجود پاتولوژی در ستون مهره های آن ها وجود دارد. این ها بیمارانی هستند که علائم پرچم قرمز را دارند. این دسته کمتر از 3 درصد بیماران را تشکیل می دهند و باید به پزشک متخصص و یا به مرکز تخصصی ارجاع داده شوند.
گروه دوم: بیمارانی هستند که علائم واضح رادیکولار دارند (برای مثال درد کمر تیر کشنده به زیر زانو و SLR مثبت در معاینه) این دسته حدود 5-7 دردصد بیماران را تشکیل می دهند.
گروه سوم: بیمارانی هستند که نه علائم خطر را دارند و نه علائم رادیکولر هستند که به آنها non specific low back pain گفته می شود. 90 درصد بیماران در این گروه قرار دارند.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
بهترین درمان کمر درد به علت نا مشخص (non specific low back pain)
مهمترین قسمت درمان کمر درد، دادن اطمینان به بیمار است، یعنی با بیمار مبتلا به کمر درد صحبت کنیم و به وی اطمینان دهیم که مشکل مهمی در ستون فقرات وجود ندارد و به زودی و با کمک متخصص ستون فقرات بهبود پیدا می کند. نکته ی دوم این است که صرفاً گذر زمان بسیاری از دردهای کمر با علت نامشخص را درمان می کند؛ چه با مراجعه به پزشک چه با عدم مراجعه. پس استراتژی درمان، صبور بودن است. نباید با بیمار با شدت برخورد کنیم و نسخه های خیلی رنگارنگ برای بیمار تجویز کنیم. اگر بیمار علائم red flag و علائم کمر درد رادیکولر را ندارد (یعنی همین گروه سوم) نباید دنبال علت دقیق درد کمر و محل دقیق آن باشیم، زیرا موفق به کشف علت کمر درد در اکثر موارد نخواهیم شد. هر کدام از ساختمان های کمر مانند مفاصل فاست، لیگامان ها؛ دیسک می تواند منشأ درد باشند و نمی توان با اطمینان علت آن را مشخص کرد.
نکته ی مهم دیگر این که اگر از مشکلات افسردگی، بیماری های روحی- روانی و نارضایتی او از کارش مطلع نباشیم، یعنی اگر علائم پرچم زرد تشخیص نداده و کمر درد را درمان نکنیم، بهترین استراتژی درمان کمر درد هم شکست خواهد خورد. پس حتماً باید به فکر بر طرف کردن این مشکلات در بیمار دچار درد کمر باشیم.
پس ازگوش کردن به مشکل بیمار مبتلا به کمر درد و گرفتن شرح حال و اطمینان دادن به او که مشکل جدی وجود ندارد، وظیفه داریم که علایم کمر درد را درمان کنیم، یعنی هرچند که در اکثر موارد درد کمری خود به خود خوب می شود، اما وقتی که بیمار با درد کمر به ما مراجعه کرده است ما وظیفه داریم در راستای کاهش درد او اقدام کنیم.
به یاد داشته باشید در درد کمر غیر اختصاصی در شش هفته اول نیاز به گرفتن رادیوگرافی و ام آر آی نیست. بسیاری از تغییرات ام آر آی که در ناحیه کمری دیده می شود طبیعی بوده و اصلاً عامل کمر درد بیمار نیستند. 25% افراد زیر 40 سال، 50% افراد بین 40 تا 60 سال و 85% افراد بالای 60 سال تغییرات دیسک را در ستون فقرات کمری دارند.
درمان کمر درد (کمردردهای رادیکولر)
بیمارانی که با درد رادیکولار مراجعه می کنند. این درد با عنوان سیاتیک یا سیاتیکا نیز شناخته می شود وبه صورت یک درد تیر کشنده است که تا زیر زانو در اندام تحتانی می رسد. تفاوت درد رادیکولار با درد ریفرال این است که در درد رادیکولار، درد به صورت مشخص در مسیر یک ریشه ی عصبی است. در حالی که در درد ریفرال ریشه عصبی تحت فشار نیست و درد کمر ممکن است در ناحیه باسن یا ران احساس شود. (بالای زانو) به علاوه در افرادی که درد ریفرال دارند، هرچه درد کمر بیشتر باشد درد ریفرال نیز بیشتر است؛ اما درد رادیکولار با درد کمر ارتباطی ندارد، به طوری که گاهی بیمار درد کمر خیلی خفیفی دارد اما درد رادیکولر وی خیلی شدید است.
در مورد این بیماران تاریخچه و معاینه ی بالینی مشابه آن چیزی است که قبلاً به آن اشاره کردیم. در تاریخچه نکته ی قابل توجه، درد تیر کشنده به زیر زانو و گزگزو خواب رفتگی در پا (Foot9 است و در معاینه نیز این بیماران SLR مثبت دارند و سایر معاینات مربوط به فشار عصب نیز در آن ها مثبت می شود.
همچنین در مورد این بیماران نیز مانند بیماران مبتلا به کمر دردهای non specific، انجام رادیوگرافی و MRI در 6 هفته ی اول لزومی ندارد. برای درمان این بیماران در 48 ساعت اول درست مانند بیماران کمردردهای غیر اختصاصی عمل می کنیم و اصول خوابیدن هم مانند همان بیماران است.
منبع: کتاب درسنامه ارتوپدی و شکستگی ها
درمان دارویی کمر درد سیاتیکی
برای درمان دارویی کمر درد سیاتیکی، NSAID و شل کننده ی عضلانی در صف اول درمان قرار دارند. البته درمان این گروه یک تفاوت با حالت قبل دارد و آن این که در این گروه معمولاً یک التهاب شدید وجود دارد.
در واقع همیشه این طور نیست که دیسک بیرون زده به ریشه ی عصبی فشار وارد کند، بلکه در بعضی موارد، دیسک مقداری بیرون زدگی پیدا می کند و این بیرون زدگی باعث بروز التهاب شده و این واکنش التهابی است که برای بیمار ایجاد آزار می کند. پس در بیماران درد سیاتیک در هفته ی اول می توان از کورتون استفاده کرد.
نکته خیلی مهم این است که بعد از 4 تا 6 هفته باید بیمار مبتلا به درد رادیکولار را مجدداً ببینیم. اگر فرد به درمان جواب ندهد و درد پا بر جا بماند، باید بیمار به ارتوپد یا مرکز تخصصی ارجاع داده شود.
به یاد داشته باشد که جراحی برای دردهای رادیکولار باعث بهبود درد پا می شود.
