تومور (سرطان) مثانه

  اپیدمیولوژی

شیوع تومورهای مثانه درمردان 6 برابر زنان می باشد. به علت اینکه با تظاهر زودرس هماچوری (خون در ادرار) همراه است، همیشه در طی زندگی فرد کشف میشود و به ندرت در کالبدشکافی بعد از مرگ پیدا می شود. سرطان مثانه چهارمین سرطان شایع در مردان امریکایی است و دومین سرطان شایع در مردان مسن(بعد از سرطان پروستات) می باشد.

سن:

بروز سرطان مثانه به طور مستقیم با افزایش سن زیاد می شود. در جوانان وافراد جوانتر از 30 الی 40 سال  بیماری از نظر بافت شناسی تمایز یافته تر(خوش خیم تر) است و تظاهر آرام تری دارد.

نکات مهم: اپیدمیولوژی

·         شیوع تومور های مثانه درمردان بسیار بیشتر از زنان می باشد، اما زنان در صورت ابتلا تظاهر بافتی شدید تری دارند و خطر مرگ ومیر 30% بیشتر از مردان است. ·         سرطان مثانه در افراد جوان تر از 50 سال نادر است. متوسط سن بیماری حدود 70 سال می باشد.

نکات مهم: بازیگران مولکولی در ایجاد سرطان مثانه

·         به نظر می رسد غیر فعال شدن چندین ژن مهارکننده تومور در ایجاد و پیشرفت سرطان مثانه موثر است. محصولات این ژن ها، به علت جهش یا حذف قسمتی از ژن، دیگر در مهار رشد تومور کارایی ندارند.      ·         مهمترین ژن های مهارکننده تومور شامل:  TP53 (که به صورت طبیعی پیشرفت چرخه سلولی را مهار می کند، DNA آسیب دیده را باز سازی می کند و سلول دارای نقص ژنی را به سمت مرگ هدایت می کند) و سایر مهارکننده های چرخه سلولی: RB, P21, P27  و P16      ·         ژن های سرطان ساز (Oncogenes)، ژن های جهش یافته فعال شده ای هستند که اثرات کارسینوژنزی (سرطان سازی) را با جلوگیری از مکانیسم طبیعی کنترل رشد، ایفا می کنند. مهمترین آن در سرطان مثانه RAS می باشد.

 

نکات مهم : فاکتور های خطر

·         تماس با مواد کارسینوژن محیطی به طور قوی در ایجاد سرطان مثانه نقش دارد.             ·         سیگار مهمترین فاکتور خطر است، و خطر افزایش یافته (چهار برابر در مقایسه با افرادی که هرگز سیگار نکشیده اند) بعد از قطع سیگار به آرامی کم می شود.     ·     سرطان مثانه همراه با سیگار کشیدن یا تماس با مواد صنعتی، شکل مشابه ای از نظر تهاجم وسیر بیماری درمقایسه با جمعیت بدون تماس با عومل خطر دارند، اما در کسانی که با وجود ابتلا همچنان در تماس عوامل خطر هستند(مثل ادامه سیگار)، عود بیماری بسیار تهاجمی تر است.     ·           شواهد اپیدمیولوژیک قوی دال بر ارثی بودن سرطان مثانه یافت نشده است؛ در بعضی موارد اقوام درجه دو و سهِ  فرد بیمار در معرض خطر بیشتری نسبت به بستگان درجه اول هستند.

 

سیر بیماری

همه تومور های اپی تلیال مثانه از سطح مخاط شروع می شود، و همه افرادی  که به دلیل این بیماری می میرند، متاستاز (گسترش تومور) دوردست دارند. درعین حال همه بیمارانی که متاستاز دور دست دارند، هم زمان  یا قبلا سرطان مثانه مهاجم به عضله داشته است.لذا اگر سرطان مثانه در مراحل اولیه محدود به مخاط شناسایی شود، قابل بهبودی و درمان  با روش های محدود به مثانه است. ولی در مرحله تهاجم به عضله به علت افزایش احتمال گسترش دور دست، درمان ها بسیار وسیع تر  وشانس موفقیت کمتر می شود.

تفاوت در مرگ میر سرطان مثانه بین مردان وزنان می تواند به علت تفاوت در زمان تشخیص اولیه باشد. در زنان معمولا بیماری دیر تر ودر زمان پیشرفته شدن تومور تشخیص داده می شود.

 

پاتولوژی سرطان مثانه

 

1.       یورو تلیال کارسینوما  UROTHELIAL CARCINOMA

 

·         کارسینوما این سیتو (تومور در جا)  Carcinoma in Situ

کارسینوما این سیتو به صورت لکه های قرمز گونه وبا سطح صاف می باشد . اغلب موارد در آندوسکوپی قابل دیدن نیست .اما با وجود سخت دیده شدن جزو تومور های با درجه  بالا طبقه بندی می شود.کارسینوما این سیتو می تواند بدون علامت یا باعلائم شدید تحریکی مانند تکرر ادرار، سوزش ادرار ویا احساس فوریت ادرار باشد.در کارسینوما این سیتو سیتولوژی ادرار در 80 الی 90% موارد مثبت است.

 

·         کارسینومای ترانزیشنال  Transitional Cell Carcinoma

 

2.       کارسینومای اسکواموس  Squamous Cell Carcinoma

 

3.       آدنوکارسینوما  Adenocarcinoma

نکات مهم : پاتولوژی

·         بیشتر از 90% موارد کانسر های مثانه، از نوع ترانزیشنال است وبیشتر موارد این انواع ترانزیشنال با قدرت بدخیمی کم (پاپیلاری) ویا متوسط(low grade) می باشد. ·         بیشتر سرطان های مثانه با درجات بدخیمی بالا(high grade)، در زمان  تشخیص گسترش یافته و تهاجمی است. ·         دو نوع دیگر تومور مثانه شامل اسکواموس و آدنوکارسینوما می باشد که جزء دسته یورتلیال تومور ها نمی باشند. هر دو این موارد اغلب در درجات پیشرفته شناسایی می شوند و شبیه تومور های با درجه بالای بدخیمی می باشند.

 

تشخیص

 

علائم ونشانه ها

شایعترین نشانه سرطان مثانه هماچوری ( خون در ادرار) بدون درد است،که در 85% بیماران اتفاق می افتد. در حقیقت  اگر نمونه کافی و متعدد ادرار آزمایش شود، تقریبا همه بیماران حداقل یک نوبت میکرو هماچوری را دارند. لذا اگر بیمار در محدوده سنی سرطان مثانه یک هماچوری بدون دلیل داشت، باید بررسی سیستوسکوپی انجام دهد.در افراد جوانتر وسیگاری نیز انجام سیستوسکوپی توصیه می شود.  

مجموعه علائم تحریکی مانند تکرر ادرار، سوزش ادرار و یا احساس فوریت ادرار که نشانه حساس شدن مثانه است ، می تواند در زمینه کارسینوما این سیتو یا تومور مهاجم ایجاد شود. سایر علائم شامل درد پهلو ناشی از انسداد حالب، تورم اندام تحتانی یا توده لگنی است. به ندرت، بیمار در مرحله بسیار پیشرفته با علائم کاهش وزن یا درد استخوانی مراجعه می کند.

نکات مهم: تشخیص

هماچوری (خون در ادرار)  شایع ترین نشانه و علامت سرطان مثانه است و بیش از 70% بیماران دوره هایی  از هماچوری میکروسکوپیک دارند که باعث تشخیص آن ها می شود.    سرطان مثانه باعث هماچوری ( واضح یا میکروسکوپیک)به صورت دوره ای و متناوب می شود. لذا در بیماران مسن یا میان سال، حتی اگر یک نوبت دچار هماچوری (خون در ادرار) شوند و نمونه های بعدی منفی باشد، باید بررسی کامل انجام شود.    سیتولوژی ادرار اختصاصیت بالا (مثبت کاذب کم) و حساسیت کم برای تومورهای درجه پایین (low-grade tumors) و حساسیت بالای 80% برای تومورهای درجه بالا ( high-grade) دارد. در عین حال وقتی سیتولوژی ادرار مثبت باشد ولی درسیستوسکوپی تومور درجه پایین دیده شود، نشان می دهد که احتمالا تومور کارسینوما این سیتو (تومور در جا ) درجایی مخفی در سیستم ادراری وجود دارد.

 

سیتولوژی ادرار

سلول های بدخیم مثانه  را می توان در بررسی میکروسکوپیک نمونه ادرار یا مایع بدست آمده ازشتشوی مثانه، پیدا کرد. سلولهای توموری هسته بزرگ و نامنظم و کروماتین خشن دارند. محدودیت استفاده از سیتولوژی در موارد بدخیمی با درجات پایین است ، که افتراق از سلول سالم سخت می باشد. در بیمار دارای تومور درجه بالا، سیتولوژی تست بسیارر حساسی است ؛ اما حتی در این شرایط هم در 20% موارد تست، منفی کاذب دارد.

 

فلوسیتومتری  Flow Cytometry

فلو سیتومتری میزان DNA موجود در سلول ( که به ماده رنگی فلورسنت متصل شده اند) را اندازه می گیرد و می تواند میزان درصد سلولهای توموری  را تشخیص دهد.

 

درجه بندی staging

·         در حال حاضرتومور های بدخیم بدون توجه به میزان تهاجم، براساس پاتولوژی به دو دسته درجه پایین (low grade) ودرجه بالا (high grade) تقسیم بندی می شوند.      ·         سرطان های درجه پایین و درجه بالا از نظر مسائل ژنتیکی، رفتار بیولوژیک وشیوه برخورد درمانی دو بیماری متفاوت به حساب می آید.    ·   مهمترین فاکتور برای تعیین میزان خطر در آینده درجه بیماری (grade) است، نه گسترش بیماری (stage)

 

 

درجه بندی براساس TNM

Ta	پاپیلاری، محدود به مخاط
Tis	کارسینوم صاف این سیتو
T1	تهاجم به لایه لامینا پروپریا ( Lamina propria)
T2a	تهاجم به لایه سطحی عضله ( Superficial muscularis propria)
T2b	تهاجم به لایه عمقی عضله (Deep muscularis propria)
T3a	درگیری میکروسکوپیک چربی اطراف مثانه
T3b	درگیری واضح چربی اطراف مثانه
T4a	درگیری احشای لگنی : پروستات، دیواره واژن، رحم و رکتوم
T4b	درگیری دیواره لگن ، جدار شکم

 

 

رادیولوژی ونمونه برداری

بررسی رادیولوژیک با ماده رنگی از سیستم ادراری فوقانی زمانی نیاز است، که بعد از بررسی اولیه در سیستوسکوپی تومور مثانه دیده شود. یک نمونه (بیوپسی) عمیق یا نمونه عمیق حاصل از تراشیدن (TUR) جهت بررسی عمق و تعیین میزان تهاجم به مثانه لازم است.

 

پیش گیری

به خاطر این که بیماران با سرطان های مثانه سطحی در معرض خطر بالای عود قرار دارند، لذا استراتژی درمان های پیشگیری کننده مورد توجه قرار گرفته است.

موادی که احتمال بروز یا عود سرطان مثانه را کاهش می دهد  ( البته اثبات نشده است ) شامل موارد زیر می باشند:

·         ویتامین های رژیم غذایی

·         دوز بالای ویتامین از طریق مکمل ها

·         فاکتور های رژیم غذایی

 تعجبی ندارد گفته شود، که رقیق شدن مواد سرطان ساز (carcinogenic) در ادرار با افزایش مصرف مایعات ممکن است پیش گیری کننده سرطان مثانه باشد.

 

·         داروهای غیر استروئیدی ضدالتهابی  Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs